經橈動脈入路行腦血管造影術的優缺點分析

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據近年來中國的流行病學資料表明，腦血管疾病在人口死因中一直位列前三位。2017年的《中國衛生和計劃生育統計年鑒》顯示，2016年中國城市和農村腦血管疾病的年死亡率分別為126.41/10萬和158.15/10萬，分別排在第三位和第一位。2016年全國因腦血管疾病住院總人數達到469萬人，位列第一位。

《中國腦卒中防治報告2016》概要數據顯示，腦卒中每年新發病例約270萬，并持續以8.7%的速度增長，并且其高達75%的致殘率使多數患者終生留下偏癱、失語等癥狀，使得腦卒中成為威脅人類健康的三大疾病之首。一項新技術是否優于現有技術，是否能在臨床推廣，取決于其對醫療行為中的患者與醫務人員這兩個主體的影響。下面將橈動脈入路與股動脈入路進行對比，從患者和醫務人員兩個方面比較其優缺點。

1.從患者的視角有利方面

經股動脈入路一直是行腦血管造影術的經典入路。但股動脈入路止血不易，穿刺相關并發癥相對較多。自從1989年Campeau首次報道了經橈動脈入路行冠狀動脈造影，橈動脈入路亦開始逐漸被采用于腦血管造影。首先，選擇橈動脈入路相比于股動脈入路，無需會陰處備皮，減少了患者的心理不適感，故更容易為患者所接受。這對于推廣該項檢查，提高腦血管疾病在臨床的診斷、評估和治療水平有著巨大幫助。其次，經橈動脈入路行介入操作，術后可立即拔管，除穿刺側腕關節外，其余肢體關節在術后活動不受限制。這對于不能堅持臥床的老年患者來說，優勢更為明顯。而術后臥床制動時間減少對于降低下肢深靜脈血栓形成的發生具有積極意義。

Hu等在冠脈介入治療的對比研究表明:橈動脈入路的患者平均術后制動時間為5±2h，股動脈入路患者則為20±4h。長時間臥床，容易使患者血液處于高凝狀態，特別對于高齡患者來說，較易形成深靜脈血栓。所以盡早下地活動，對避免患者發生該類并發癥是有利的。另外雖然目前少有單針對腦血管造影的兩個入路在住院時間和費用上的比較統計；但是在冠脈介入治療方面，針對這兩個不同入路的比較上，已有不少統計研究發現，經橈動脈入路行介入治療的患者的住院時間、費用都少于選擇股動脈入路的患者。

其中有國內外研究發現，與經股動脈路徑介入治療（TFI）相比，橈動脈路徑冠狀動脈介入治療（TRI）患者的住院花費明顯減少，國內統計住院總費用可以平均節省8241～9058元，同時橈動脈路徑冠狀動脈介入治療（TRI）住院時間短，患者接受度和滿意度高，并發癥少。其中主要相關因素是與選擇橈動脈入路的患者其并發癥，特別是后腹膜血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺等嚴重并發癥的明顯減少，以及制動時間的減少有關。而且，考慮經橈動脈入路的患者出血相關并發癥都比較少且輕微，故術中及術后都不需要中斷抗血小板及抗凝藥物治療。所以考慮到以上諸多優點，近年來，越來越多的臨床介入醫生，將橈動脈入路作為腦血管造影術的第一入路選擇。

2.從患者的視角不利方面

當然，以橈動脈為入路行介入操作并非沒有缺點。其最大的缺點就是，術中有可能發生橈動脈痙攣。如果發生，患者會有較強疼痛感。這與橈動脈的解剖特點有關。橈動脈其血管直徑明顯小于股動脈，雖然在選擇橈動脈作為手術入路進行操作時，術者都會選擇較股動脈更為小的導管進行操作。但是，考慮到手術的便利性和難度，導管直徑不能太小，故大多數介入操作醫生在平衡兩者關系時，會選擇4～5F的導管進行操作。但即使是使用了直徑較小的導管進行手術操作，由于橈動脈管徑較小，加上該入路走形較為迂曲，導管與血管壁的接觸仍明顯多于股動脈。故此，橈動脈入路的血管痙攣的幾率明顯高于股動脈入路。

王全蕊統計了3327例經橈動脈入路的介入手術中，其中發生橈動脈痙攣89例，發生率為2.7%，為經橈動脈入路行介入手術發生率最高的并發癥；其次為出血，出血68例，發生率2%，均發生在術后摘除止血器時，正常壓迫6～8h后仍有出血，考慮為患者大量應用抗凝、抗血小板聚集藥物導致，所有患者延長止血器壓迫時間2～6h后均順利摘除止血器，無再次出血現象。另外，由于橈動脈的管徑較小，反復穿刺或者壓迫不當，遠期可有橈動脈血管壁及內徑的改變，甚至發生橈動脈閉塞（RAO）。故此，選擇橈動脈入路行介入操作時，需進行Allen試驗。

Allen試驗在1929年提出，用以評價尺動脈至橈動脈的側支循環情況。因為橈動脈在腕掌部通過分支與尺動脈形成掌淺弓與掌深弓，形成側支循環。在橈動脈狹窄或閉塞時，可以通過尺動脈的血流保證手的血液供應。Allen試驗陰性時提示尺動脈側支循環不良，不適宜選擇橈動脈入路作為介入操作的路徑選擇。

3.從醫務人員視角有利方面

雖然由于橈動脈管徑較小，且迂曲的原因；患者因動脈痙攣或畸形需更換入路或放棄的情況明顯多于經股動脈入路。但其他不良反應及常見手術并發癥卻均明顯少于經股動脈入路的患者。丘鴻凱統計100例DSA住院患者發現，經橈動脈入路的手術患者血管并發癥發生率為0%，而經股動脈入路的手術患者的血管并發癥發生率達到9.6%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

術中并發癥的減少，特別是穿刺部位出血和重大并發癥（后腹膜血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、動脈夾層）的發生率明顯減少，大大地降低了醫護工作者的工作負擔。而且，經橈動脈行介入手術的患者即便出現手術并發癥，也多為橈動脈痙攣和穿刺口出血。發生橈動脈痙攣時，大部分患者經追加利多卡因及硝酸甘油后痙攣解除。其次橈動脈位置表淺，且后部有骨性平臺，壓迫止血方便。

故在處理病癥的便利性和有效性方面，橈動脈入路明顯優于股動脈入路。而且經橈動脈入路行介入手術的術后患者只需佩戴加壓腕帶，僅對穿刺側腕關節制動6h左右即可拔除腕帶，護理方便。而經股動脈入路行介入手術的患者，則需穿刺側下肢加壓包扎并要求患者制動24小時左右，術后需觀察足背動脈是否有搏動，患者的護理工作量大大增加。

4.從醫務人員視角不利方面

由于橈動脈血管直徑遠小于股動脈，故在進行血管穿刺時，穿刺橈動脈的難度要比股動脈大。另外由于經橈動脈入路的路徑比股動脈入路的路徑要迂曲，而且經橈動脈入路的路徑平均管徑遠小于股動脈路徑，故經橈動脈入路行腦血管造影術時，選擇性插管過程更為繁瑣，導管操控更為困難，對主動脈弓上二級血管選擇性插管成功率更低。Matsumoto早在1997年就采用4F導管進行了經橈動脈入路的腦血管造影，其中98%的患者超選頸內動脈成功，95%的患者超選椎動脈成功。

但隨著越來越多的術者選擇橈動脈入路，更為龐大的手術樣本量顯示在多數術者習慣選擇右側橈動脈作為穿刺側時，對左側的血管，特別是對左側椎動脈的超選擇性插管的成功率并沒有那么高。綜合各個研究統計中，選擇性插管難度基本從右到左逐漸遞增，右側鎖骨下動脈插管成功率最高（100%），而左側椎動脈的超選成功率可低至33%。另外，由于經橈動脈入路行介入手術的難度較股動脈入路大，故學習曲線相對陡峭。

在手術時術者受到的X線照射量方面的研究，Liu等人研究發現橈動脈組和股動脈組的透視時間9.4和10.3分鐘，P=0.70，差異無統計學意義。靳志濤等人觀察了195例接受PCI治療的患者，最后得出經橈動脈入路組手術時間長于經股動脈入路組［（47.01±15.88）min比（40.56±13.18）min，P=0.035］，差異有統計學意義；但兩組照射時間差異無統計學意義。在趙軍等人的研究統計中，術者手部劑量橈動脈組（54.65±48.18uGy）明顯高于股動脈組（31.17±13.92uGy），兩組結果進行比較，差異有統計學意義（P﹤0.05）。馮俊等人觀察到的冠脈造影術者劑量值對比結果與趙軍等人的研究結果相似。

5.結論

總體而言兩個路徑各有其優缺點。從患者角度而言，經橈動脈入路行腦血管造影術，具有并發癥少、術后恢復快、無需長時間臥床觀察、不暴露患者隱私、住院時間及費用更少等優點。主要缺點則是容易發生血管痙攣和Allen試驗陰性患者不適用。從術者的角度而言，經橈動脈入路行全腦血管造影術時，選擇性插管過程更為繁瑣，導管操控更為困難，對主動脈弓上二級血管選擇性插管成功率更低，對大部分介入醫生而言，受到的X線照射量明顯更大。優點則是在并發癥的處理頻率、并發癥的復雜程度以及護理量都明顯減少。故在選擇哪個入路上的考慮，需要我們衡量兩者的優缺點，權衡利弊，結合臨床實際需要，選擇更為合適手術入路。

來源：李昌海,羅寧.經橈動脈入路行腦血管造影術的優缺點分析[J].國際神經病學神經外科學雜志,2020,47(02):212-215.

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